2022年6月23日18時許，萊蕪區山東省萬興食品有限公司污水處理站發生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接經濟損失443余萬元。
事故發生后，市委、市政府主要領導和省應急廳主要負責人高度重視，相繼作出批示指示，要求做好善后工作，迅速查明事故原因，依法依規依紀嚴肅處理，堅決防止類似事故再次發生。市應急局主要負責人帶領專家連夜趕赴現場，指導開展事故調查和善后處理工作。區委、區政府及相關部門負責同志第一時間趕赴現場，組織開展應急處置和善后處理工作。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規規定，萊蕪區人民政府連夜成立了由區領導任組長，區應急局、區總工會、區農業農村局、市公安局萊蕪區分局、市生態環境局萊蕪分局、區商務綜合服務中心和楊莊鎮人民政府為成員的濟南市萊蕪區“6·23”山東省萬興食品有限公司污水處理站一般中毒和窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區紀委監委、區檢察院派員參加。區紀委監委同步成立問責追責組，對有關責任單位和人員提出了問責建議。根據事故調查需要，聘請兩名專家參與事故調查工作。市應急局成立主要負責人任組長的事故調查指導小組，相關業務處室主要負責人全程參與、指導事故調查處理工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現場勘察、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位處理建議和事故防范整改措施?，F將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）山東省萬興食品有限公司基本情況
山東省萬興食品有限公司成立于2006年11月，注冊地址為濟南市萊蕪區楊莊鎮萬興路1號，注冊資本6100萬元，類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人柳**，統一社會信用代碼：913712007953******，現有員工203人，主要從事姜蒜等農產品腌漬、加工、脫水、速凍及銷售，2021年主營業務收入16.9億元。公司下設脫水部、大蒜部、生姜部等生產經營部門，同時設置財務部、人事部、風控部、辦公室及污水處理站等后勤保障部門。
山東省萬興食品有限公司所屬涉事污水處理站位于廠區西南側。2012年，山東金來建設集團有限公司完成土建工程施工，濟南微華源環保科技有限公司完成設備安裝和調試。主要處理生產車間產生的污水，呈東西方向布置，污水處理站東西長約118米，南北寬約52米。污水處理站有調節池、2個氣浮池、2個污泥脫水池、1個污泥脫水機房、1個鼓風機房、3個水解酸化池、3個好氧池、中間水池清水池、過濾間、二沉池。事發前有員工6人：分別為站長朱**，副站長趙*，操作工張**、趙**、司**、張*。
（二）污水處理工藝及事故設施基本情況
1.污水處理工藝
腌漬水和大蒜水混合水經過格柵渠后進入調節池，后通過污水泵抽至氣浮池（2個），然后通過水解酸化池（3個）、好氧池（3個）進行處理，處理后進入中間水池，再經過濾間分離出清水和污泥，清水排進市政污水管網進行再處理。在進氣浮池前管道內加片堿調節污水PH值，加聚鋁和酰胺陰離子促進污水中懸浮物絮凝。大蒜水主要是含有大蒜素等有機物，腌漬水含植物淀粉，姜皮等物質，氣浮池鹽分含量在7000毫克/升左右，PH值在6.0左右。
2.事故設施情況
氣浮池布置在污水處理站的西北側（見圖1），東西長14.5米，南北寬11.35米，深3米，設計的平臺高出地面5.5米。氣浮池現有2個，該企業對氣浮池自北向南依次編號為1號、2號，氣浮池內靠近西側設置隔墻（隔墻高度1.7米），隔墻西部為曝氣區域。事故發生在2號氣浮池西側曝氣區內靠南部（見圖2），事故發生后，經現場觀測，隔墻西側曝氣區露出曝氣管和曝氣頭，曝氣頭下部的污水深63厘米。2020年9月，該企業對氣浮池頂部和四個側面加設鋼模結構膜材，施工單位是山東世膜結構工程有限公司，膜材面積合計297.62平方米（東側面積59.38平方米，西側面積62.41平方米，南北側面積38.66平方米，頂棚面積137.16平方米），兩個進出口門面積4.32平方米，兩個窗面積1.28平方米；膜材采用“浙江星益達1300克/平方米”膜材，鋼材采用國標Q235，底漆采用專用污水池防銹漆，面漆采用氟碳漆。
經過對2號氣浮池底部空間氣體成分取樣檢測，檢測結果顯示有毒有害氣體主要成分是硫化氫、一氧化碳、氨等混合氣體。
（一）事故發生經過二、事故發生經過及應急處置情況圖2 氣浮池事故現場圖
2022年6月20日，山東省萬興食品有限公司在日常巡檢中發現污水處理效果不好，副站長趙*安排操作工司**、張*于6月22日13時左右去氣浮池抽水，至19時關泵停止抽水。6月23日7時，司**、張*再次抽水10分鐘左右，發現2號氣浮池有2組曝氣頭脫落，不能正常工作。當天下午17時50分，趙*電話安排張**去檢修2號氣浮池曝氣頭，張**喊上趙**于17時52分左右到達現場，張**進入2號氣浮池底部實施檢修曝氣頭作業，趙**站在氣浮池上面負責看護，張**在氣浮池底部彎腰進行作業時倒在氣浮池污水中，趙**施救無效后離開氣浮池進行呼救，先遇到趙*，說明情況后，繼續跑到污水處理站辦公室呼救。趙*立即趕到氣浮池，在無任何防護措施的情況下下到氣浮池底部進行施救。趙**及副廠長朱*、宋**、站長朱**等救援人員趕到后發現趙*、張**趴在氣浮池底部。
（二）事故應急處置和報告情況
18時左右，宋**撥打120，朱*將情況電話匯報給公司負責人柳**，并聯系楊莊鎮衛生院。柳**接到電話后，立即電話匯報給楊莊鎮政府。現場救援人員在通風確認安全后，職工韓**腰上栓上繩子，穿戴正壓式呼吸器，下到氣浮池中的臺子上分別將趙*、張**搶救到氣浮池上面。此時，楊莊鎮衛生院人員已趕到，便在氣浮池上面給兩人進行心肺復蘇。18時38分左右，120急救車到達事故現場，將兩名傷者送到濟南市萊蕪人民醫院（新城院區）進行救治。22時45分，趙*、張**經醫院搶救無效宣布死亡。
目前善后撫恤工作已完成。
（三）警示教育開展情況
根據《山東省安全事故現場警示教育辦法（試行）》（魯安辦發〔2022〕9號）規定，6月28日下午，萊蕪區組織全區副區級以上領導干部、各街道（鎮）黨政主要負責人、行業監管部門主要負責人和分管負責人、部分重點行業企業主要負責人共160余人參加的全區安全生產警示教育大會。區委書記親自帶隊到事發地點開展安全生產警示教育活動，并從充分認清當前全區安全生產形勢、提高政治站位切實做好安全生產工作、全面開展隱患排查整治、堅決遏制各類事故發生等方面做了講話，要求深刻吸取教訓，舉一反三，采取有效措施，防止同類事故再次發生，確保全區安全生產形勢持續穩定好轉。
（四）“四位一體”工作開展情況
事故調查組按照《山東省政府安委會辦公室關于“四位一體”加強事故調查處理工作的通知》（魯安辦發〔2022〕5號）要求開展了相關調查，未發現行業主管部門、監管部門及屬地政府相關人員在廉政建設、涉黑涉惡等方面存在問題。但在安全生產、干部作風方面，有關行業主管部門、監管部門及屬地政府存在工作不嚴不細的問題，督促事發企業落實安全生產主體責任、強化對有限空間作業辨識管理、開展隱患排查治理、加強應急救援能力建設等方面存在履職盡責不到位的情況。
三、事故發生原因和性質
（一）直接原因
張**在未進行通風檢測、無任何防護措施的情況下進入氣浮池（有限空間）內進行檢維修作業，吸入硫化氫等有毒有害氣體中毒致死，是事故發生的直接原因。趙*在無任何防護措施的情況下盲目施救，吸入硫化氫等有毒有害氣體中毒致死，導致事故擴大。
（二）間接原因
1.山東省萬興食品有限公司安全生產主體責任落實不到位。作業現場安全管理混亂，作業人員安全防護意識差，沒有佩戴安全防護用品，作業現場沒有配備專職安全管理人員進行作業防護。
2.山東省萬興食品有限公司安全教育培訓不到位。對員工的安全生產教育和培訓不到位，特別是對有限空間作業現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員的專項安全培訓不到位，涉事人員安全意識淡薄，缺乏有限空間作業安全防控基本知識和應急處置能力。
3.山東省萬興食品有限公司有限空間作業審批流于形式。本次有限空間作業未履行作業票審批手續，未進行安全技術交底和風險分析，未嚴格執行有限空間作業“先通風、再檢測、后作業”的要求，作業人員和施救人未穿戴防護用品，作業現場未配備應急救援設備設施。
4.山東省萬興食品有限公司應急處置能力不足。未針對有限空間作業制定切實有效的應急處置方案，現場應急救援器材配備不到位。險情發生后，現場缺乏科學有效的指揮和處置，盲目施救，造成事故擴大。
5.有關行業主管部門、監管部門及屬地政府存在工作不嚴不細的問題，今年以來未對該企業污水池清理作業等重點、關鍵環節進行有效的監督檢查。
（三）事故性質
經調查認定，萊蕪區“6·23”山東省萬興食品有限公司污水處理站一般中毒和窒息事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故責任人和責任單位的處理建議
(一）免于追責的人員
1.趙*，男，山東省萬興食品有限公司污水處理站副站長，本次污水處理站2號氣浮池曝氣頭檢修作業的具體實施者。執行有限空間作業相關制度要求不到位，沒有履行有限空間作業“先通風、再檢測、后作業”的要求，沒有履行有限空間作業審批，沒有教育督促作業人員佩戴勞動防護用品，事故發生后盲目施救，導致事故擴大，對事故的發生負有主要管理責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。
2.張**，男，山東省萬興食品有限公司污水處理站操作工，未佩戴勞動防護用品進入氣浮池（有限空間）內檢修曝氣頭，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免予追究其責任。
（二）建議移交司法機關的責任人員
朱**，男，山東省萬興食品有限公司污水處理站站長，污水處理站安全管理第一責任人，本次污水處理站2號氣浮池曝氣頭檢修作業的負責人、組織者。沒有對有限空間作業履行教育、培訓職責，沒有對本次作業進行危險源辨識和評估，沒有落實本單位重大危險源的安全管理措施，沒有檢查并及時排查生產安全事故隱患，沒有及時發現并制止和糾正違章作業、違反操作規程的行為，沒有督促檢查現場人員履行“先通風、再檢測、后作業”的作業要求。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（五）、（六）項之規定，對事故的發生負有直接管理責任，涉嫌構成犯罪，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十二條第四款之規定，建議司法機關立案偵查。
（三）對企業有關人員的處理建議
1.柳**，男，山東省萬興食品有限公司法定代表人，本單位安全生產第一責任人。未有效監督實施本單位安全生產規章制度和操作規程，未有效開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作，對本次職工違章進行有限空間作業失察，對事故發生負有主要領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）、（五）項之規定，建議由萊蕪區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，處上一年年收入百分之四十的罰款（16.51萬元）。
2.呂**，男，山東省萬興食品有限公司副總經理，本單位安全生產工作的分管負責人。組織本單位安全教育培訓和應急演練工作不到位，未對本次有限空間作業進行危險源辨識和評估，檢查本單位安全生產狀況及時消除隱患不到位，對事故發生負有重要領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（五）項之規定，建議由萊蕪區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，處上一年年收入百分之三十的罰款（9.05萬元）。對其違法違規行為建議由區紀委監委立案審查，擬給予其黨內嚴重警告處分。
3.朱*，女，山東省萬興食品有限公司行政副廠長，分管污水處理站工作。對職工有限空間作業的教育培訓不到位，沒有組織開展危險源辨識和評估，對本次職工違章進行有限空間作業失察，對事故發生負有領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（六）項之規定，建議由萊蕪區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，處上一年年收入百分之三十的罰款（2.41萬元）。
4.吳*，男，山東省萬興食品有限公司安全員，未履行安全生產管理職責，未有效組織本單位安全生產教育和培訓，沒有組織開展危險源辨識和評估，對本次職工違章進行有限空間作業失察，對事故發生負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（六）項之規定，建議由萊蕪區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，處上一年年收入百分之三十的罰款（1.46萬元）。
（四）建議給予問責、政務處理人員和單位
1.李**，男，中共黨員，楊莊鎮黨委委員、副鎮長，分管楊莊鎮安全生產監督管理工作。對工作安排部署不到位，督促企業落實安全生產主體責任不力，對事故發生負有主要領導責任，建議對其立案調查，給予政務警告處分。
2.李**，男，中共黨員，楊莊鎮黨委書記。對安全生產工作抓得不嚴，落實安全生產監督檢查工作不到位，對事故發生負有重要領導責任，建議對其誡勉談話。
3.許*，男，中共黨員，區應急管理局安全生產基礎科負責人。今年以來對山東省萬興食品有限公司開展安全生產監督檢查不到位不深入，履職缺失，對事故發生負有管理責任，建議對其通報批評并責令其作出深刻書面檢查。
4.潘**，男，中共黨員，區應急管理局正科級干部，分管工貿行業安全生產監督管理。對山東省萬興食品有限公司的安全生產監督管理履職不到位，對有限空間作業監督檢查不力，對事故發生負有領導責任，建議責令其作出深刻書面檢查。
5.趙**，男，中共黨員，區應急管理局黨委書記、局長，對山東省萬興食品有限公司的安全生產監督管理履職不力，對事故發生負有重要領導責任，建議責令其在全區安全生產警示教育大會上公開檢討。
6.刁**，男，中共黨員，區農業農村產業辦公室負責人。對山東省萬興食品有限公司的日常監督檢查不全面，對事故發生負有管理責任，建議對其通報批評。
7.閆**，男，中共黨員，區農業農村局副局長，分管農業產業化工作。對山東省萬興食品有限公司安全生產督促要求不力，對事故發生負有領導責任，建議責令其做出深刻書面檢查。
8.對區農業農村局在全區范圍內進行通報批評，責成區農業農村局向萊蕪區委、區政府作出深刻檢查。
9.對區應急管理局在全區范圍內進行通報批評，責成區應急管理局向萊蕪區委、區政府作出深刻檢查。
10.對楊莊鎮黨委、政府在全區范圍內進行通報批評，責成楊莊鎮黨委、政府向萊蕪區委、區政府作出深刻檢查。
（五）建議對責任單位的處理建議
山東省萬興食品有限公司。落實安全生產主體責任不到位，未有效開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作，未教育督促本單位職工嚴格執行安全生產規章制度和操作規程，沒有組織開展危險源辨識和評估，對本次有限空間作業組織不嚴密、不仔細，對職工違章進行有限空間作業失察，導致本次事故發生，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一、二款，第四十四條第一款之規定，建議由萊蕪區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項之規定，對其處以90萬元的罰款。
五、事故防范和整改措施建議
（一）要全面深刻反思事故教訓。全區各級各部門要深刻反思和吸取本次中毒和窒息事故教訓，深刻剖析事故原因，舉一反三，堅決落實“三管三必須”和“一崗雙責”要求，對全區各行業企業，重點生產區域、生產環節進行全面的隱患排查，強化執法力度，落實監管責任，督促企業全面落實安全生產主體責任，堅決杜絕類似事故再次發生，確保安全生產形勢穩定好轉。
（二）建立完善的有限空間作業規章制度和規程。企業負責人應組織專人建立健全并落實有限空間作業安全責任制度，有限空間作業審批制度，有限空間作業現場安全管理制度，有限空間作業分管負責人、作業現場負責人、安全管理人員、監護人員、作業人員、應急救援人員安全培訓教育制度，有限空間作業應急管理制度，以及有限空間作業安全操作規程。
（三）對有限空間作業相關人員進行專題教育培訓。企業認真開展應急管理部《有限空間作業安全指導手冊》和4個專題系列折頁（應急廳函〔2020〕299號）專題教育培訓，企業主要負責人、安全總監及安全管理人員、有限空間作業人員三類重點人員要做到必學必訓、應知應會，具備相應的安全意識、安全素質和安全技能、自救互救和應急處置能力。
（四）重新組織對有限空間進行辨識。企業應組織人員對本企業的有限空間進行再辨識，確定有限空間的名稱、數量、位置以及危險有害因素等基本情況，建立有限空間管理臺賬，載明有限空間主要危險有害因素、可能事故后果、防護要求、作業主體、審批負責人、現場負責人；配備安全帽、全身式安全帶、三腳架、安全繩，以及與作業環境危險有害因素相適應的檢測報警儀器、正壓式呼吸器等勞動防護用品并能夠正常使用。
（五）進一步規范有限空間現場作業管理。企業應嚴格履行有限空間作業票審批手續，進行安全技術交底或風險分析，執行有限空間作業“先通風、再檢測、后作業”的要求，作業人員按要求穿戴防護用品，作業現場配備齊全有效的應急救援設備設施。
（六）編制完善的有限空間作業事故應急預案。企業要根據《生產經營單位生產安全事故應急預案編制導則》（GB/T29639-2020）的要求，編制完整的應急預案，編制完整、科學、合理、有效、可行的有限空間作業安全事故專項應急預案或現場處置方案，并根據相關要求進行培訓和演練，提高員工的應急處置能力。
濟南市萊蕪區“6·23”山東省萬興食品有限公司
污水處站一般中毒和窒息事故調查組
2022年7月6日
魯ICP備2021011088號-1
魯公網安備 37010102001706號